مركز الأمان الشامل للرعاية النهارية
نموذج تسجيل مستفيد جديد
بيانات المستفيد
جميع الحقول مطلوبة
اسم المستفيد
رقم السجل المدني
رقم المستفيد
الجنس
اختر الجنس
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد (ميلادي)
تاريخ الميلاد (هجري)
يتم تحويل التاريخ تلقائياً عند اختيار التاريخ الميلادي
الجهة المحول منها
اختر الجهة المحول منها
وزارة العمل والموارد البشرية
وزارة الصحة
وزارة التعليم
المستشفيات الحكومية
مراكز التأهيل الطبي
الجمعيات الخيرية
مراكز الرعاية النهارية
التحويل الذاتي
جهة أخرى
التشخيص الحالي
اختر التشخيص الحالي
توحد
متلازمة داون
تأخر عقلي بسيط
تأخر عقلي متوسط
تأخر عقلي شديد
ضعف سمع
ضعف بصر
شلل دماغي
صعوبات تعلم
اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه
تأخر لغوي
اضطرابات سلوكية
إعاقة حركية
اضطرابات نفسية
تأخر نمائي شامل
اضطراب طيف التوحد
أخرى
سبب التحويل
تاريخ التسجيل (ميلادي)
تاريخ التسجيل (هجري)
يتم تحويل التاريخ تلقائياً عند اختيار التاريخ الميلادي
الخدمات المقدمة سابقاً
الخدمات المطلوبة
اختر على الأقل واحدة
تخاطب
علاج طبيعي
توحد
تنمية مهارات
علاج مائي
تأهيل مهني
علاج نفسي
أخرى
اكتب الخدمة المطلوبة
يمكنك اختيار أكثر من خدمة حسب احتياجات المستفيد
التقرير الطبي
مطلوب
انقر لرفع التقرير الطبي
يمكنك رفع ملف PDF أو صورة (JPG, PNG) - الحد الأقصى 5 ميجابايت
لا يوجد ملف مرفق
إزالة
بيانات ولي الأمر
جميع الحقول مطلوبة
اسم ولي الأمر
رقم الجوال
البريد الإلكتروني
صلة القرابة
اختر صلة القرابة
أب
أم
أخ
أخت
جد
جدة
وصي قانوني
أخرى
العنوان
وظيفة ولي الأمر
تقديم طلب التسجيل
العودة لتسجيل الدخول
